Согласие на обработку персональных данных

Редакция 2026-10-10-04 от 10 октября 2026 года

Для очной работы со сведениями о здоровье и интимной жизни

Сведения о здоровье и интимной жизни обсуждаются только очно после отдельного письменного согласия, подписанного клиентом на бумаге в кабинете. Онлайн эти темы и другие специальные категории персональных данных не обсуждаются.

Ниже размещён бланк для ознакомления и подготовки бумажного документа. Само открытие страницы, оплата, отметка «Ознакомлен и согласен» и отправка её скриншота не заменяют подписанного бумажного согласия. Паспортные реквизиты заполняются в бумажном экземпляре в кабинете: вводить их на сайте или присылать паспорт, его фотографию либо заполненный бланк с паспортными реквизитами в Telegram/MAX не нужно.

Перед подписанием в бумажном экземпляре заполняются все необходимые сведения, включая адрес оператора и конечную дату действия согласия. Незавершённый бланк не используется как уже оформленное согласие. Видеозапись этим документом не разрешается: для неё существует отдельное согласие.

Бланк отдельного письменного согласия

1. Субъект персональных данных

Я, ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество при наличии), достигший/достигшая 18 лет, адрес: _________________________________________________________, основной документ, удостоверяющий личность: ______________________, номер документа, серия при наличии: _____________________________, дата выдачи: ___________________________________________________, орган, выдавший документ: _______________________________________, контакт для обращений по согласию: _______________________________, свободно, своей волей и в своём интересе даю указанное ниже согласие.

Если правомерно действует представитель, до подписания дополнительно указываются его фамилия, имя, отчество, адрес, номер основного документа, удостоверяющего личность, дата его выдачи и выдавший орган, а также реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия. Полномочия проверяются. Если представитель не участвует, этот блок не заполняется.

2. Оператор

Елистратов Валерий Викторович, физическое лицо, применяющее налог на профессиональный доход без регистрации в качестве индивидуального предпринимателя. Адрес оператора: _________________________________________________ (полный адрес предоставляется клиенту и указывается в бумажном экземпляре до подписания; публичный адрес до востребования не заменяет это поле). Рабочая электронная почта: anima.mos@mail.ru. Рабочий телефон: +7 925 772-64-63.

3. Цель

Оказание мне индивидуальной немедицинской психологической помощи при очном консультировании: понимание добровольно сообщённых мной обстоятельств, согласование целей и методов работы, ведение минимально необходимых бумажных рабочих заметок и оценка динамики. Согласие не разрешает использовать эти сведения для рекламы, публикаций, обучения, исследований или демонстрации третьим лицам.

4. Какие данные разрешено обрабатывать

Мои добровольно сообщённые и необходимые для указанной цели сведения о физическом и психическом самочувствии, беспокоящих проявлениях, упомянутых медицинских диагнозах, лечении и препаратах, а также об интимных отношениях, переживаниях и затруднениях. Дополнительно обрабатываются связанные с ними сведения о моём запросе и жизненной ситуации в необходимом объёме.

Идентификационные и контактные реквизиты из раздела 1 используются для оформления и подтверждения этого согласия и связи по нему. Реквизиты документа не означают разрешения снимать полную копию паспорта или собирать лишние сведения.

5. Действия и способы обработки

Разрешены сбор в ходе очной работы, запись минимально необходимых сведений на бумаге, систематизация, накопление, хранение, уточнение, извлечение и использование для указанной цели, блокирование и уничтожение. Обработка содержательных заметок осуществляется без использования средств автоматизации; заметки ведутся и хранятся исключительно на бумаге с ограничением доступа.

Настоящее согласие не разрешает передавать специальные категории данных через сервис видеосвязи, «Тетрадку», Telegram, MAX или другие интернет-сервисы. Обработка этих специальных категорий по поручению оператора другим лицам на основании настоящего согласия не передаётся. Обязательное предоставление по самостоятельному основанию федерального закона возможно только в его пределах и необходимом объёме.

«Тетрадка» используется отдельно только для имени, контактов, расписания и сведений об оплате. Telegram/MAX используются отдельно для организации встреч и подтверждений обычных документов, без содержания консультаций, специальных категорий, паспортных реквизитов и изображений паспортов либо самих видеофайлов. Это согласие не расширяет состав передаваемых туда сведений.

6. Срок действия и сроки заметок

Согласие действует с момента собственноручного подписания до __________________ (конкретная календарная дата), но не дольше, чем необходимо для его цели, с учётом права на отзыв.

Бумажные содержательные заметки хранятся не более трёх календарных месяцев с даты создания каждой записи и не дольше, чем необходимо для цели обработки. Конечная дата определяется отдельно для каждой записи исходя из даты её создания. Новая встреча сама по себе не продлевает срок ранее созданных заметок. По окончании допустимого срока бумага уничтожается способом, исключающим восстановление содержания.

Для обычной организационной переписки действует отдельный срок: не дольше трёх календарных месяцев после соответствующей встречи. Сроки договорных, платёжных документов, самого согласия и необходимых доказательств его получения, а также юридически значимых подтверждений определяются отдельно в зависимости от цели и применимых требований закона. Это не разрешает бессрочно сохранять содержание консультаций.

7. Отзыв и права

Я могу отозвать согласие, направив заявление по указанной выше электронной почте либо почтовому адресу оператора, заполненному в бумажном экземпляре. В заявлении достаточно обозначить согласие, выразить его отзыв и сообщить сведения, позволяющие определить меня. Нотариальное удостоверение не требуется; при обоснованной необходимости может быть запрошено соразмерное подтверждение личности.

При отзыве прекращается основанная на согласии обработка, а данные уничтожаются в порядке и сроки статьи 21 Федерального закона № 152-ФЗ. В применимых случаях при отсутствии самостоятельного законного основания срок уничтожения не превышает 30 дней. Самостоятельное законное основание для ограниченного дальнейшего хранения применяется только в необходимых для него объёме и сроке.

Я вправе получать сведения об обработке, требовать уточнения, блокирования или уничтожения данных в предусмотренных законом случаях и обратиться в уполномоченный орган либо суд. Отказ или отзыв не влечёт автоматической утраты аванса: возможность работы и расчёты определяются отдельно по договору и закону.

8. Отдельное подписание на бумаге

Это согласие оформляется отдельно от договора. Оно не разрешает аудио- или видеозапись. Паспортные реквизиты и подпись не передаются через публичную страницу или мессенджеры.

Подпись субъекта либо надлежаще уполномоченного представителя: ______ Фамилия, имя, отчество: __________________________________________ Дата подписания: ________________________________________________

Контакты для записи и обращений

Телефон: +7 925 772-64-63 Электронная почта: anima.mos@mail.ru Почтовый адрес для корреспонденции: 125424, г. Москва, до востребования. Получатель: Елистратов Валерий Викторович.